前列腺切除术的护理体会

摘要   开放性前列腺切除术和经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗良性前列腺增生症（BPH）最常用的手术方式，但仍有部份患者术后疗效不良，发生率为10～20％［1］。本文拟从护理角度，分析和探讨如何以最佳护理手段，来减少术后发生的出血，阻塞、梗阻等不良结果，切实降低二次手术率及不良疗效发生率。
关键词   前列腺  手术  护理       我院泌尿外科自2003年1月引进等离子前列腺电切除技术（TURP），同步开展开放式和TURP两种术式治疗前列腺增生症。在医疗护理实践中，我们一方面感受到TURP具有恢复快，住院及置管时间短，并发症少等优点，另一方面也体会到开放性手术亦具备术后再梗阻的比例明显低于电切除术的优势（前者33%，后者84.9%）［2］。手术开展四年多来，我们力求通过主观努力，不断的思索，总结、进取。改良一些与手术不适应的护理方式，充实一些新的科学的东西，让护理技术护理程序逐渐赶上本科医疗水平发展的步伐，最终使该项技术得以顺利发展，现将体会总结如下：
1 临床资料 自2003年1月至2006年12月，开放式前列腺切除术196例，TURP184例。其中前列腺增生367例，前列腺癌3例，术后出血二次手术5例，尿道梗阻16例。
2 护理体会
2.１ 把好术前护理关，是促进手术成功，患者顺利康复的必要措施之一。
2.1.１ 心理护理 前列腺增生患者均为老年男性，患者往往病程较长，体质较差，有的带有膀胱造瘘管，有的长期带尿管，有的经济不独立，加之担心手术效果及费用较高等种种因素，致使病员大多焦虑情绪重，心理压力大。术前须将心理护理落到实处，相关护士须主动耐心地对员讲解手术的经过，术中术后可能出现的不适及需要注意的各种问题，循循善诱地与病员交流人生的意义及生命的质量，使他们解除对手术的恐惧及对其他问题的顾虑，让他们以坚强的意志、愉快的心理，为提高自己的生活质量，勇敢地接受手术和治疗护理。
2.1.2 术前准备要点 充分的肠道准备和有效控制尿路感染，是手术成功的必要条件。术前准备分两步，即手术前1日予潘泻叶20g泡茶饮，排尽肠道粪便，而术前晚及术后各行清洁灌肠一次。这样效果满意。对术前有尿路感染的病员要使用抗生素予以控制，因感染是导致术后膀胱痉挛及梗阻的因素之一。
2.2 把好术后护理四大关口，是提高手术成功率，降低二次手术率及不良疗效发生率的重要措施。
2.2.1 切实保障膀胱持续冲洗的畅通无阻 病员术毕返回监护室，即刻接手术室用生理盐水予以膀胱持续冲洗，以免引流管被凝血块堵塞。冲洗速度的快慢决定于引流液的颜色，颜色深则速度加快，颜色浅可减慢，总之速度调整以冲洗液为洗肉水样为准。冲洗过程中密切观察，如病人诉膀胱区胀痛，伴引出液速度缓慢或停止，亦或出现敷料潮湿，均应考虑是否引流管阻塞，此时，可一手反折并捏住远端引流管，另一手快速挤压近端引流管，大多可使其恢复通畅;若无效，则应用60ml注射器快速注入生理盐水，并反复抽吸；再无效，则应报告医生是否考虑膀胱痉挛等情况。本组出现16例短暂堵塞，经上法处理后解除。
2.2.2 密切注视冲洗液颜色、性质、量，并结合生命体征及早发现活动性出血 正常情况下，术后冲洗液为洗肉水样，呈暗红色，随后逐渐变清变淡。当冲洗液为鲜红色，并出现凝块沉淀，随之管腔被堵塞而引流不畅时，应考虑为活动性出血，病员可能出现血压进行性下降，脉快，烦燥等症状，应立即行再次手术止血，原因为局部止血不良。本组出现5例，予术后2～6小时发现，经再次手术后顺利康复，此外应准确记录出入量，正确计算尿量，供医生补液参考。
2.2.3 重视膀胱痉挛症状的预防及处理 前列腺摘除术后膀胱痉挛症状发生率一般为51％［3］做好术前准备及术后镇痛可降至6%［4］。
2.2.3.1 膀胱痉挛症状发生的原因 前列腺摘除术后膀胱痉挛的本质是前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱逼尿肌代偿性肥厚、增生，膀胱出口梗阻，膀胱内压增高，以致出现膀胱高敏性、不稳性膀胱以及顺应性降低［5］。前列腺术后，因膀胱创伤及手术刺激，留置尿管使膀胱敏感性增高而诱发膀胱痉挛。术前泌尿系已感染，术后精神紧张者尤为多见。
2.2.3.2 膀胱痉挛的临床表现及危害 主观症状为膀胱区胀满感及疼痛感,急迫排尿感;客观表现为膀胱冲洗不畅或停滞,引流液颜色加深,导尿管周围有尿液流出,切口敷料潮湿等。膀胱痉挛处理不当可诱发出血。
2.2.3.3 膀胱痉挛的预防及处理 术前积极控制泌尿系感染，术后做好病员心理调适，使其情绪安定放松。采用生理盐水持续冲洗，其温度应保持在25～30℃之间，过冷或过热均可诱发痉挛，冲洗瓶离床面60～80cm，避免高压冲洗，如无血块堵塞，冲洗不宜过快，以不超过80滴/分为好［6］。以上综合措施可在一定程度上预防膀胱痉挛，而术后采用硬膜外自动镇痛泵（内含吗啡3～4mg、布比卡因75～100mg、氟哌啶5mg、生理盐水100ml），背景量2ml/h，可持续均匀达到镇痛的效果，亦可从导尿管中注入40ml的0.25％利多卡因溶液，夹管保留20min解除痉挛症状［7］。本组出现12例，占30.8％，低于51％。
2.2.4 将预防术后尿道狭窄纳入护理程序之中 文献报道TURP后尿道狭窄发生率占3.2％［8］，且在一定程度上与介入性操作相关。
2.2.4.1 前列腺术后尿道狭窄的原因 创伤和感染是TURP术后尿道狭窄的两个基本因素，他们相辅相成，互相影响，互为因果［9］。术前保留尿管史，多次尿道手术，术后感染均增加了TURP术后尿道狭窄的机会。因此，术中要避免损伤尿道，术前及术后预防和治疗尿道感染，是防止TURP术后尿道狭窄的关键。
2.2.4.2 预防尿道狭窄的护理要点 其一要做好导尿管的护理，确保尿管通畅，每日早晚在冲洗液中加庆大霉素8万U，每天更换冲洗装置，集尿瓶（袋）;留置尿管时间以3～7天为宜，其次要做好尿道口护理，每日用新洁尔灭棉球擦洗尿道口2次。其三是配合医生在术前、术中、术后合理使用抗生素。
参考文献
1，2.张鹏，武治津，高居忠.良性前列腺增生症不同术式术后疗效不良原因的研究.中华外科杂志，2003;2:84
3.吴永安.前列腺增生症的逼尿肌功能观察，中华泌尿外科杂志，1995；11：664
4，6.武卫，汪瑞萍.前列腺摘除术后膀胱痉挛及其护理，实用护理杂志，1997;10：538
5.郭乃勉，张煦炜，刘忠平.前列腺增生症潴尿期尿动力学检查的临床意义，中华泌尿外科杂志，1988；3：135
7.潘萼芬.高龄高危患者前列腺增生症围手术期护理.现代护理，2003；2：125
8.李露霞，汪娟.经尿道切除前列腺术后尿道狭窄的预防及护理，实用护理杂志，1977；2：92
9.郭乃勉.泌尿外科.第一版.北京：人民出版社，1984.120～122