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人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效分析

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【关键词】人工关节；置换术；老年；股骨颈骨折

        老年骨折患者常合并多种慢性疾病，迅速重建髋关节的解剖结构，恢复功能，解除疼痛，是老年股骨颈骨折患者需要解决的关键问题。由于保守治疗和内固定的高失败率，根据患者全身健康状况、骨折类型及移位程度、骨的质量和年龄等因素，专家多建议使用人工关节置换。回顾性分析我院1997—2005年收治的58例老年股骨颈骨折人工髋关节置换患者的临床资料，报告如下。
1    病例与方法
1.1 病例：58例患者，其中男20例，女38例；年龄59～96岁，平均71岁；病程1～10 d。均经X线及CT检查确诊为股骨颈骨折，部分患者合并骨质疏松。
1.2 治疗方法：本组患者均行人工髋关节置换手术，其中全髋关节置换术(THA)22例（骨水泥型5例，非骨水泥型7例，混合型10例），半髋关节置换术(BHA)36例（骨水泥型26例，非骨水泥型10例）。术式选择标准为：70岁以上患者行人工双极股骨头置换术，70岁以下行THA；骨质疏松较重者选择骨水泥型，骨质较好者选择非骨水泥型。患者均选择硬膜外麻醉。切口选择后外侧弧形切口，沿切口线切开深筋膜，将臀大肌按其纤维走行方向钝性分离，髂胫束纵行切开约5 cm，内旋患肢，并将臀中肌向上牵开后即可暴露外旋肌群（梨状肌、闭孔内肌、上肌、下肌、股方肌），并将其于转子窝止点处切断，翻开即可显露髋关节囊，切开关节囊并取出股骨头，即可进行THA或BHA。术后均予彻底止血，不放置引流管，患肢外展15°、自然外旋体位。采用骨水泥型假体者术后10～14 d可扶双拐下床活动，非骨水泥型假体者术后4周可扶双拐下床活动。
1.3 疗效评价方法：选择美国骨科学会1968年公布的5级评定方法：①优秀：无痛，行走距离不受限制，不需扶助，至少有75%的关节活动度；②良好：轻微疼痛，借助手杖能独立行走，关节活动度达50%；③尚可：负重时有中等程度疼痛，需持拐进行短距离行走，关节活动度小于50%；④差：需用轮椅活动，甚难负重；⑤失败：休息时有严重疼痛，完全不能负重。
2    结果
       36例BHA患者手术时间为35～60 min，平均(50±10)min；术中出血量50～100 ml，平均(70±10)ml。22例THA患者手术时间为80～140 min，平均(100±10)min，出血量300～600 ml，平均(400±50)ml。术中无一例发生血管神经损伤等并发症。58例患者住院时间15～55 d，平均20 d；平均7周脱拐行走；随访3～48个月，平均20个月。2例出现深静脉血栓，治疗后痊愈；1例术后90 d出现感染，治疗失败；1例于术后半年出现髋关节周围异位骨化，行走疼痛，关节活动受限，总优良率96.5%。
3   讨论
      人工髋关节置换术分THA和BHA（包括单极和双极股骨头置换）两大类。大量临床资料显示双极股骨头置换后明显优于单极[1，2]，患者疼痛的缓解也优于非骨水泥型单极股骨头置换[3]。因此本组患者全部采用双极股骨头置换术。

由于术后会产生较多的并发症，使得BHA和THA中谁为最佳治疗方式一直多有争论，争议的焦点主要在于近期和远期疗效上[3-6]。我们认为，老年患者日常活动量小、对手术耐受力差，骨质疏松，使用双极人工股骨头置换具有手术操作简单、时间短、创伤小、出血量少、手术风险小的优点；其缺点是有股骨头中心性脱位、使用寿命短。相比之下，THA的特点在于：术后疼痛发生率少且程度较轻，术后功能佳，尤其适合术后活动较多的老年患者；不会出现髋臼软骨磨损及股骨头中心性脱位，使用寿命长；但其手术创伤较大、费用高，对手术操作有一定技术要求。因此，年龄55～70岁、移位明显的老年股骨头骨折患者，外伤前身体状况良好、活动多，估计使用时间较长的老年患者应采用THA；而70岁以上的高龄老年患者，全身情况较差，运动量较小，没有累及髋臼的病理性骨折，合并有帕金森病、偏瘫、意识障碍者，可选择双极股骨头置换。

术后常见的并发症有感染、假体松动及关节脱位、栓塞和器官功能衰竭等，与手术操作有关的并发症还可能有骨折、神经损伤、血管损伤、血肿形成、髓腔锉插入困难、髋臼显露不良无法磨锉髋臼等。预防这些并发症，关键在于手术医师必须熟识解剖关系、细心操作、严密止血、轻巧精细地完成整个手术；术前必须检查是否有其他部位感染，术中必须严格执行无菌操作，术后预防性使用抗生素，以及术中、术后的严密监护，及时处理等。

参考文献：
1 Cornell C N,Levine D,O′Doherty J,et al.Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck fractures in the elderly[Ｊ]．Clin Orthop Relat Res,1998,348:67-71．
2 Kenzora J E,Magaziner J,Hudson J,et al.Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly[Ｊ].Clin Orthop Relat Res,1998,348:51-58．
3 Ravikumar K J,Marsh G.Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur—13 year results of a prospective randomised study[Ｊ].Injury,2000,31:793-797.
4 Greenough C G,Jones J R.Primary total hip replacements for displaced subcapital fractures of the femur[Ｊ]．J Bone Joint Surg Br,1988,70:639-643．
5 林庆彪，王书成，卢传新.人工全髋关节置换术适应证选择及并发症预防[Ｊ].海南医学，1996，3：166-168．
6 吴立东，严世贵，何荣新.全髋与半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折结果比较[Ｊ].中华创伤骨科杂志，2004，6：55-57．

作者单位：300050 天津市天和医院骨科
作者简介：崔树波(1965-)，男(汉族)，天津人，副主任医师。

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