鼻饲患者的临床护理

摘要   目的：通过对21例脑血管意外的患者进行留置胃管鼻饲护理，总结出插管过程中及鼻饲过程中的注意事项，以便提高插管成功率，减少因操作方法不得当而引起的并发症，减轻患者的痛苦。方法：通过对鼻饲患者进行胃管的留置、鼻饲的护理操作，从而观察和分析，进行总结。结论：根据患者不同的情况采取不同的方法进行放置胃管和鼻饲，可有效地减少不良反应的发生。
关键词   胃管置入  鼻饲       胃管置入是临床常见的一项护理操作，即将胃管经鼻腔插入胃内，向管内灌注流质食物、药物及水分，达到治疗、供给营养及水分的目的。鼻饲法是对于不能经口进食的患者，为保证其能摄入足够的蛋白质和热量，经鼻腔插入胃管而进入胃内，从管内向胃中灌注流质食物、水分和药物的方法。脑血管病患者因双侧皮质运动束受损，咽后的随意运动受到影响，不会咀嚼，吞咽反射减弱或消失，为保证营养供给，通常在发病24～72h内插入胃管进行鼻饲，由于脑血管意外疾病的影响，插胃管以及鼻饲过程中有其特殊性，现将我院2004年～2007年对21例脑血管意外患者的胃管置入、鼻饲护理体会介绍如下。
1 临床资料 对2004年～2007年在我科住院的21例因脑血管意外而造成咀嚼、吞咽困难，不能进食的患者，其中意识清醒的七例，采用经鼻插胃管法，使用DRW-B型胃管（16号）留置时间5天～3年。平均2～4周更换一次。
2 胃管置入
2.1 操作前准备
2.1.1 用物 治疗盘，内有弯盘1个，喂食器1副，胃管（16－18号）1根，治疗巾1块，镊子1把，压舌板1块，纱布2块，止血钳1把，石蜡油，棉签，胶布，听诊器，温开水（38～40℃）200ml
2.1.2 操作前清醒的患者做好心理护理，消除恐惧，争取配合。摆好病人体位，清洁、湿润鼻腔，量好长度(病人发际至剑突)，然后准备插入胃管。
2.1.3 插管前将需插入的胃管用石蜡油彻底润滑，这样既增加了插管的成功率，又减少患者插管的不适感。
2.2 插管时间 一般脑出血患者多在发病48h后开始鼻饲，脑梗死多在24h开始，但可视患者病情不同做适当调整，对伴有颅内压增高的脑血管病患者插管可使颅内压增高，导致脑疝而死亡。因颅内压增高出现呕吐时，插入胃管可引起窒息，同时为防脑水肿加重要限制入量，因此插管前要了患者颅内压情况，插管时间宜选择在采用降颅压措施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。鼻饲时间不宜过早，应在患者生命体征平稳，无上消化道出血，无颅内压增高，呼吸道通畅时给予。凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用；有食道梗阻、食道及胃底静脉曲张的病人禁忌插胃管。
2.3 插管体位 清醒患者可采取头高脚低位或半卧位，意识不清或昏迷的可采取侧卧位。在临床工作中发现，深昏迷合并舌根后坠患者插胃管侧卧位时舌向后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受堵且比正常情况还要增大，所以便于胃管插入。其原因在于这类患者咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道，将患者头部托起难以改善堵塞状况。
2.4 操作方法 采用硅胶胃管，与组织相容性大，且硅胶胃管头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软，对患者刺激小；胃管的末端连接有一小塞子，灌注后只需将小塞子塞住末端开口，不必反折末端并包裹纱布，节约卫生材料；管道是透明的，便于观察管内情况；管前端侧孔较大，便于灌注食物或引流。左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前端沿一侧鼻孔轻插入。
2.4.1 给清醒患者插胃管前去枕，协助患者头向后仰，插管时先将胃管与鼻孔平行插入2cm后改呈60°角，当胃管插入14～16cm时(口腔到会厌长度)，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道弧度，便于管端后壁滑行，徐徐插入至预定长度。若病人出现恶心，应暂停片刻，嘱病人作深呼吸或吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适。若插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息片刻后重新插入。
2.4.2 昏迷病人 ①侧卧位置管法：适用于昏迷，脑出血急性期，颈项强直，头部不宜搬动者。插管时病人侧卧，操作者面对病人，由一侧鼻孔缓缓插入胃管。②双枕垫头快速插胃管法：适用于昏迷躁动病人。将双枕直接放于病人头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置入胃管至过鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管韧性，使胃管端沿着食管后壁滑行至胃内，但脑干损伤病人禁用。
2.5 插管长度 胃管插入胃内的长度，相当于从发际到剑突的距离或从鼻尖至耳垂再到剑突的距离，约50～55cm。胃管插入过长，使胃管盘曲在胃内或在胃内反折。胃管插入过短，使胃管在胃内液面上，胃液得不到充分引流。
2.6 判断胃管在胃内的方法 用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气10～20ML，用听诊器在胃部听到气过水声。将胃管末端插入水中无气泡溢出。
2.7 固定胃管 在鼻孔处先用一长约3cm的胶布条环绕胃管2圈作一标记，再在其上用6～7cm的胶布交叉固定鼻翼部，然后用备好的长约50～60cm的绷带（带子宽1.5cm）在鼻孔处环绕胃管打一结（打结时勿影响胃管引流），然后将带子两侧绕过患者头部。在一侧系一活结，以起到加强固定胃管的作用。脑血管意外患者，常有呕吐，很易将胃管吐出，而反复插管不但增加患者痛苦，还可造成颅内压增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更换胶布，若被分泌物弄湿随时更换。
3 鼻饲的护理
3.1 管饲前应先把气管内痰吸干净，以免鼻饲过程中吸痰咳嗽，引起呕吐造成窒息。
3.2 为防止胃内容物反流，无颅内压增高鼻饲时适当抬高床头30°～45°角或半卧位。注入食物前必须确定胃管在胃内，常用抽吸胃内容物法。
3.3 为了使病人能适应，开始管饲时用量宜小，如管饲每次约50～100ml，注入速度宜慢，在10～20min完成。以后逐渐增量，液体的浓度也应由低逐渐增高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。一般200ml在20～30min内完成为宜，鼻饲完毕，护士在床边观察5min，注意有无呕吐、食物反流，30min内不予翻身或进行其他护理操作，对易呕吐患者床边备好吸引装置。每次鼻饲量以200ml为宜，对易反流患者采取少量多餐。
3.4 鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。过热易烫伤胃壁粘膜，过凉易引起消化不良、腹泻。冬天应将流质食物加温后注入胃内，再用少量温开水冲尽胃管内流质，最后将胃管开口端盖死，管道用夹子卡死。
3.5 胃管应每周更换1次，以预防鼻、咽黏膜刺激性损伤。但研究表明硅胶胃管留置适宜时间是21~30天，可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用。换胃管应在当天最后1次鼻饲完后，夹住胃管开口端拔出，清洁鼻腔，待第二天早晨再从另一侧鼻孔插入。
4 注意事项
4.1 插管前检查所用胃管必须完好通畅。
4.2 插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。
4.3 插管时，动作轻稳，胃管从鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭为皮肤覆盖外，通过的管道内壁均为粘膜，其组织脆弱，易损伤出血。因此，插管要细心，动作轻柔而准确，以免损伤管道粘膜，尤其当胃管通过食道的三个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处），尤应轻、慢、以免损伤食道粘膜。
4.4 每天检查胃管插入的深度，必须证实胃管在胃内，方可灌注食物。并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
4.5 通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入。
4.6 鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。
4.7 对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。置管鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂。
4.8 妥善固定，防止打折，避免脱出。保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。
4.9 密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。
4.10 积极预防肺部并发症定期翻身拍背，协助排痰。
4.11 由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理，并观察口腔粘膜状态。
4.12 鼻饲病人应观察有无呛咳，此类病人常有胃返流误吸可能，应遵循少食多餐原则，此外如有腹胀，可延长鼻饲间隙或减少鼻饲量。
4.13 由于病人抵抗力低下，易引起肠道感染，故管饲用物应严格清洁消毒，每天更换用物1次，每次管饲后空针、碗清洗后煮沸消毒，备下次用。操作者应洗手。
5 讨论 吞咽功能障碍是脑血管意外患者常见表现之一，早期常需采取鼻饲以维持营养，保证治疗和减少并发症，但如果鼻饲不当常可引起反流、误吸甚至致颅内压增高的危险。留置胃管虽是一项普通的护理操作，但医护人员应对病人进行全面评估，针对不同的病情采用不同的方法与护理措施，以求达到最佳的治疗效果，只要根据具体病情采用相应的操作方法，病人易接受，成功率也会相对提高。脑血管意外患者由于神经肌肉损伤，植物神经功能紊乱，食管横纹肌、胃平滑肌存在一定程度上收缩无力，活动不协调或肌瘫痪。这是胃内容物易反流的主要原因。临床上，尽管鼻饲前能回抽出胃内容物，但在注入鼻饲液不久患者即出现呛咳，痰鸣音增多，甚至咽喉部吸出鼻饲液。对于意识不清、咽喉部感觉障碍的患者，胃内容物反流时易误吸入肺，是脑血管意外患者致死的主要原因，文献报道［4］长期鼻饲约24%有误吸症状，往往伴发肺炎。胃排空慢，由于患者胃平滑肌收缩力下降、胃顺应性降低、长期卧床、消化功能下降等原因，而出现胃排空缓慢，若鼻饲液是高糖排空更慢。呼吸道分泌物多，患者由于吞咽困难咳嗽反射减弱，不能有效清理呼吸道。随着吞咽、咳嗽功能恢复，拔除胃管后呼吸道分泌物明显减少。在护理重症脑血管患者时应注意以上几点，在护理重症脑血管患者时充分评估患者情况，采取相应护理措施以保证患者安全，提高护理质量。
参考文献
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6.陈丽芬.对危重患者胃管插入的探讨［J］．实用护理杂志，1994.10