源性猝死的预见性护理

湖北省武汉市新洲区人民医院急诊科（430400） 万双桂   摘要  目的：心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡，本文通过收集整理心源性猝死病例，寻求心源性猝死的预见性护理。方法：收集整理心源性猝死病例18例，分析猝死前的相关诱发因素。结果：猝死的病例院内多为心绞痛、心肌梗塞病人，院外一般都有冠心病类似发作病史，心源性猝死常见的诱因有电解质紊乱、心律失常、劳累及情绪激动、便秘、饱餐、肺部感染等。结论：预防心源性猝死，重要的是进行医学知识的普及教育，实行冠心病的一级和二级预防。老年人要避免过度劳累、激动、暴饮暴食、短时间内大量吸烟、过度受寒等猝死诱发因素。作为护理人员，应在药物治疗的同时，在环境、休息、饮食、吸氧、监测、操作、排便、心理等方面应积极开展科学而细致的预见性护理。
关键词  心源性猝死  预见性护理       心源性猝死是指各种心脏疾患引起的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织（WHO）规定发病后6小时以内死亡为猝死。它往往来势凶猛、预测性小，猝死前多数病人神志清楚。随着《医疗事故处理条例》的出台及人们的法律意识的提高，如果治疗、护理及病情告知未到位，势必引发纠纷。因此：分析死亡的原因，做好预见性护理，提高自我保护意识，降低死亡率，确保医疗护理安全，是心血管急救的一个重要方面。现收集我科2005年3月至2007年8月住院病人猝死病例18例，院外猝死病例2例，分析报告如下：
1 临床资料
1.1 猝死病例院内多为心绞痛、心肌梗塞病人，院外一般都有冠心病类似发作病史。
1.2 猝死患者年龄40~72岁，其中男15例女5例。
1.3 猝死相关因素 室性心律失常6例；情绪激动2例；饱餐后2例；用力排便2例；心梗稳定期2例；跳舞后2例；夜间睡眠中2例；电解质紊乱3例。
2 讨论
2.１ 猝死的原因
2.1.１ 室颤、心室停博、电机械分离是猝死的主要原因，住院病人从心电监护中可观察到。
2.1.2 有心脏病史是发生心源性猝死的基础，本组病例绝大部分有心脏疾患。
2.1.3 诱因是心脏病猝死的重要方面，常见的有电解质紊乱、洋地黄中毒、劳累及情绪激动、便秘、饱餐、肺部感染等。
2.2 猝死的临床表现 患者突然意识丧失，可伴全身抽搐；大动脉搏动消失和心音消失；呼吸呈叹气状甚至停止；瞳孔散大。
3 加强预见性护理
3.1 环境 对于冠心病病人，特别是心肌梗塞病人应放监护室，进行心电监护5~7天以上，备齐抢救药品及器械，护理人员穿软底鞋，对病人态度和蔼，给病人一个安静、舒适的环境，禁止高声喧哗，限制探视。
3.2 休息 对心绞痛、心肌梗塞病人应绝对卧床休息1~2周，强调休息的重要性，减少心肌氧耗，卧床期间加强生活护理，在病床上排便、排尿，以后根据病程及心功能情况适当活动。
3.3 饮食 要加强饮食指导，进食清淡易消化产气少含适量维生素的半流质食物，以少吃多餐为原则，避免过饱，有心功能不全或高血压应限制钠盐的摄入。加强营养，根据患者营养状态，个体化制订营养成分，保证充足的热量供应，选用优质蛋白质，及时补充钙剂、维生素B、维生素C。患者的营养状况一般在两周内得到改善，机体免役力提高，抗感染能力增强，有效控制心力衰竭的恶化［1］。本组病例中一例病人因不能配合饮食指导，进食油炸食品而诱发心跳骤停。
3.4 氧疗 增加氧的供应，给予持续低流量（1~2L/min）鼻导管或鼻塞吸氧，夜间病人处于睡眠状态，吸氧管容易脱落、堵塞，应经常检查保持其通畅，并密切观察氧疗效果，定期进行血气分析。如病人吸氧后出现面色红润，口唇樱红色，嗜睡或昏迷，应立即寻找原因，及时处理［2］。
3.5 监测 严密观察病情变化，询问有无心前区不适、呼吸困难、上腹部不适等，检测体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律的变化，有异常及时报告处理；应用洋地黄病人，应加强毒性反应的观察。
3.6 操作 熟练执行各项技术操作，掌握药物作用的机理及注意事项，注意输液的速度，根据病情需要及药物作用，调节输液速度，指导病人不可随意调节。强化医务人员的复苏技术和方法的规范训练，护士应备好心脏除颤、起搏设备和相关抢救药品。做好患者出现恶性心律失常（室速、室颤、心跳骤停）的急救准备［3］。
3.7 排便 预防便秘，急性心肌梗塞及心功能不全患者，常常因大便用力诱发心跳骤停。应指导病人保持大便通畅，若2~3天未排便，可给予缓泻剂或开塞露治疗。
3.8 心理 作好心理护理，开导、劝慰病人保持情绪稳定，估计对患者可能产生恶性刺激的事件，尽量不要告之，比如医疗费用问题、病情严重程度等；病人及家属因病情危重和需承担较高的医疗费用而出现急性心理情绪，如焦虑、悲哀、忧伤、恐惧心理，护士应用积极的方式，关心病人及家属的健康，缓解家属因等待病人消息的焦虑，减少等待过程的痛苦，并有助于了解病人的病情，知道每一项治疗、护理措施，用药情况及抢救过程。由于家属了解病人的病情变化过程，当病人病情恶化时，家属有心理和精神准备来承受这一现实。家属是通过观察医护人员的各种言行来衡量对病人的关怀照顾程度，如果双方关系良好，家属放心，建立起对护士的信任和尊重，主动配合护士工作，还能促进病人康复［4］。本组两例因情绪激动猝死患者中，一例因得知儿子出了车祸，打击较大，病情加重而猝死。
4 提高自我保护意识 由于法律法规的不断完善，广大患者的法律意识日趋增强，十分注意自己的合法权益，对医疗质量、服务态度的要求不断提高，而心源性猝死发生的难以预测性，使病人家属往往难以接受，容易诱发医疗争议，甚至医疗纠纷，因此，提高护理人员的法律意识，以适应医疗制度改革的新形势，已显得越来越重要。
4.1 患者及家属享有知情同意权 凡是有心源性猝死可能的病人均应与家属谈话，告之病情，诊治过程中有可能发生的并发症，治疗护理过程中可能发生的意外，一一告之，并履行签字手续。
4.2 作好健康宣教 对住院须知、探视制度、医患协议要落实到相应的工作环节中，详细作入院介绍，病人特殊检查、治疗要陪同，要求家属留陪，有心脏疾患病人告之不能外出，如确实不听劝告，要详细交代注意事项并签字，一旦发生争议，作相应的取证材料，以免重要书证缺失。
4.3 规范护理文书记录 护理文书作为病案资料的重要组成部分，既可反映病人病情变化和治疗情况，又可为日后医疗纠纷提供直接证据，但在临床工作中，护士往往比较重视解决病人的实际问题而忽略病情记录，出现漏记、错记或记录不全等现象，也有的护士缺乏自我保护意识，在医嘱上代签名、代书写医嘱、涂改。该测的生命体征未测或者未测有记录等。因此，认真及时准确执行医嘱，细致动态地观察病情，客观、真实书写护理记录并与医疗文书同步，作到记录与实施两不误，及时纠正护理病历的一些缺陷，是确保护理安全的重要组成部分。
参考文献
1.张晓燕.血液透析患者夜间诱发急性左心衰的原因分析及护理142例.实用护理杂志，2003;19（9）：11
2.梁杏波.肺心病人早期预防肺性脑病的夜间护理.实用护理杂志，1997;13（9）：754
3.滕秀蓉.急性冠脉综合征的危险分层及护理干预.实用护理杂志，2003;19（7）：54
4.陈海燕，潘丽杰，李志红.重症监护病房防护问题探讨.中国实用护理杂志，2005;21（7）：62