58例新生儿呼吸衰竭NCPAP的护理

新疆喀什地区第一人民医院新生儿科（844000） 吴小军 张淑梅 摘要  目的：探讨鼻塞式持续气道正压通气（NCPAP）在新生儿呼吸衰竭中应用的护理方法。方法：对于应用NCPAP治疗的58例呼吸衰竭患儿，严密监测病情变化，做好基础护理，及时调节NCPAP的压力，实施相应的护理。结果：治愈49例（85%），无效9例（15%）,治疗过程中出现腹胀3例，鼻腔黏膜红肿5例，经及时处理均缓解；未发生气压伤、鼻腔黏膜坏死、肺不张等并发症。结论：NCPAP具有无创、简便易安装易掌握、所需设备少、费用低等优点，NCPAP治疗新生儿呼吸衰竭临床效果显著，而细致、周到、精心的护理是治疗成功的重要保证。
关键词    新生儿  呼吸衰竭  持续气道正压通气  护理       急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是新生儿科的常见危重症之一，也是新生儿期死亡的主要原因，除原发病的临床表现外，主要是缺氧和二氧化碳滞留的表现，因此，需要采取迅速而有效的方法缓解缺氧，在治疗原发病且用一般给氧及通畅气道但呼吸衰竭症状、体征不能缓解时常采用气管插管机械通气。此方法有创，且因技术、费用等原因，不宜广泛应用。我院新生儿科重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）自2005年12月至今采用经鼻持续气道正压通气(Nasal Continuous Positive Airway Pressure简称NCPAP)治疗新生儿呼吸衰竭，经精心治疗和护理，效果满意，疗效显著。现将我科2005年12月～2006年12月诊治的58例新生儿呼吸衰竭患儿的临床治疗结果及护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料与方法 58例中，男36例、女22例；胎龄（34.5±1.5）周，其中≥37周18例，32～36周32例，28～31周8例；出生体重（1965±16.8）g，其中≥2500g22例，1501～2499g30例，≤1500g例；原发病：羊水或胎粪吸入性肺炎22例，窒息6例，反复呼吸暂停4例，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）23例，持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the new-born，PPHN）3例。患儿经清理呼吸道和面罩给氧后PaO2＜50mmHg，SaO2＜85%者采用NCPAP治疗。根据鼻部大小选用不同规格的鼻塞，妥善固定鼻塞，初调参数吸氧浓度（FiO2）为40%，根据胎龄和体重设置氧流量6～10L/min，对应压力3～6cmH2O，FiO2 21%～100%；若FiO2达到60%，压力达到6cmH2O时SaO2仍然＜85%，呼吸困难不能改善，即改用气管插管控制强制性通气（controlled mandatory ventilation，CMV）。
1.2 结果 本组58例患儿中，NCPAP应用时间为2～9d，平均5.5d。应用NCPAP治愈49例（85%），表现为呼吸困难缓解，呻吟、呼吸暂停消失，PaO2≥50mmHg、SaO2≥85%；无效9例（15%），血气分析提示PaO2＜50mmHg，SaO2＜85%，均改用气管插管控制强制性通气，5例治愈，4例放弃治疗。治疗过程中出现鼻黏膜红肿5例，腹胀3例，经及时处理均缓解。
2 护理
2.１ 保暖 为防止早产儿及体温不升患儿体温过度下降，患儿入NICU后即刻测量直肠温度，直肠温度低于36.0℃者共8例，将患儿置于远红外线辐射床上，平卧，将头面向工作人员，以便观察病情及防止呕吐窒息。将远红外线辐射床调至适宜温度，把体温探头固定于患儿腹部，探头的金属面贴紧皮肤，先测体温1次/h，根据皮肤温度调节辐射热量，一般较皮肤温度高0.5～1.0℃，至体温升至36.0℃后测体温1次/4h维持体温在36.5～37.0℃。经采取合理保暖措施，本组患儿无体温不升情况发生。
2.2 严密监测病情变化 给予患儿24h心电监护，监测心率、血压、呼吸，特别是呼吸频率、深度及经皮测血氧饱和度变化，1h记录1次，并进行比较。严密观察患儿口唇、面色及四肢末梢有无发绀，使患儿经皮血氧饱和度保持在90～95%。定时做血气分析，了解PaO2、PaCO2情况，及时调整NCPAP压力及FiO2，病情好转、PaO2稳定在50～85mmhg，逐渐减少FiO2，每次减少FiO25～10%；当FiO2为40%时，开始降低NCPAP压力，每次降低1～2cmH2O，一般每2～4小时调整一次。在调整前后观察PaO2变化。
2.3 保持NCPAP的压力 有效的NCPAP压力是治疗成功的关键。首先要使患儿安静，以保持呼吸道密闭，保证NCPAP压力，压力一般保持在4～6cmH2O，在5cmH2O以下较为安全，可避免因为压力过高造成气胸。必要时可使用镇静剂。其次，应使管道紧密连接并妥善固定，NCPAP是一个密封系统，如有漏气会造成压力不稳，插入水封瓶的管道应固定好，使其不能移动，以免造成压力过大或过小，造成气压伤或治疗无效。本组病例无因压力异常造成气压伤或治疗无效。
2.4 做好呼吸管理，保持气道畅通 让患儿头颈尽量后仰，使气道伸直,及时清除口鼻腔及气道分泌物，定时清洁鼻塞、鼻孔，定时吸痰，吸痰前要翻身、拍背，使深部分泌物松动并引流，以达到彻底吸痰的目的，掌握正确的吸痰方法，动作应轻提、转快，负压不宜过大，吸痰1次/2～4h,每次持续时间不能超过15s，以免气管黏膜充血水肿，甚至出血，吸痰管及容器用后消毒。可雾化吸入稀释痰液，促进炎症吸收。新生儿N-CPAP治疗过程中因正压作用，可使口腔分泌物滞留，痰液增多，从而引起呼吸道不通畅。本组8例肺炎患儿呼吸道分泌物较多，出现呼吸困难加重，经皮血氧饱和度降至85%以下，经及时吸痰处理后呼吸平稳，经皮血氧饱和度上升至90%。因此，及时吸痰在护理中至关重要。
2.5 预防并发症 ①进行NCPAP治疗时，防止胃内容物返流而引起吸入性肺炎，可暂禁食。口腔护理2～4次/d，为防止空气进入胃内引起扩张，使横膈上升，需做胃肠减压。新生儿胃肠减压无须密闭负压吸引，我科使用一具60ml注射器，拔出活塞，利用活塞顶端黑色橡胶垫安在注射器尾部，橡胶处插一针头，注射器乳头接上胃管，胃内有气体、液体可自行流出，该方法为常压减压，可减少胃黏膜的损伤。本组患儿出现腹胀3例，经禁食及胃肠减压处理后缓解。②固定时不宜过紧，选择大小合适的鼻塞，松解1次/2h，并检查鼻腔内有无分泌物，以防呼吸道阻塞和患儿鼻部局部皮肤黏膜发生压迫性坏死。本组患儿出现5例鼻腔黏膜红肿，经涂抹金霉素软膏及鼻翼两侧垫少许棉球处理后红肿均消失，无鼻腔黏膜坏死病例。③定时更换NCPAP管道，一般每2天更换1次，湿化内的蒸馏水每日更换。管道和鼻塞应每2天更换1次，以防呼吸道感染导致肺不张，同时应变换体位1次/2h；加强叩背，叩背方法为：使患儿与操作者纵轴成30～45°，右手五指并拢成弓形，根据患儿承受能力，叩背力量可逐渐加大，叩背频率为30s20次左右，2～3min/次，2～3次/d。本组病例无肺不张并发症发生。
3 讨论 新生儿呼吸衰竭是由多种病因引起的，吸氧是最重要的治疗方法之一。在各种形式辅助通气中NCPAP是其中的一种，其作用机制为：①CPAP使肺泡保持正压不至于萎缩，增大弥散面积，使肺泡动脉氧分压差减少、肺内分流量降低，提高了动脉血氧分压；②NCPAP能减少呼吸功和能量消耗，防止或延缓呼吸肌疲劳；③呼气时气道正压可有效的防止呼吸道及软化的气管、支气管内凹而引起的阻塞；④增加呼吸运动的驱动力，增加神经对呼吸中枢的反馈，减少呼吸暂停的发生，从而达到治疗呼吸衰竭的目的。本组病例治愈49例，治愈率为85%。提示N-CPAP是治疗新生儿呼吸衰竭的有效方法。而精心、细致、周到的护理是治疗成功的重要保证，NICU护理要求护士具有扎实的专业知识，熟练的基本功和高度的责任心，以便能及时预防、早期发现、早期处理各种危重病例及其并发症的发生，减少患儿的痛苦及增多的医疗费用。
    NCPAP具有很多优点，如相对无损伤，易安装维持，气道内阻力较气管插管低，无或很少有机械通气的缺点，如感染、气压伤、支气管肺发育不良、颅内出血等。NCPAP还是患儿由机械通气转到正常自主呼吸之间的一个良好的过渡呼吸支持方式。为新生儿科医师解决了经常遇到的因机械通气太久而发生的感染、气压伤等并发症或出现家属经济负担过重等问题。
    NCPAP也存在一些不足。根据有关报道，2%患者发生气胸，鼻腔易被分泌物堵塞，咽下的空气可引起腹胀，一过性氧饱和度波动等。本组患儿治疗过程中8例肺炎患儿呼吸道分泌物较多，出现呼吸困难加重，5例鼻腔黏膜红肿，3例腹胀，经及时处理均缓解。无因NCPAP压力异常导致气压伤、或治疗无效及鼻腔黏膜坏死、肺不张等情况发生。
参考文献
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