两种手术方法治疗特发性半面痉挛的远期疗效

解放军第四五八医院耳鼻咽喉科  张开文

解放军第四五八医院耳鼻咽喉科   张爱珍

解放军第四七七医院耳鼻咽喉科   赵永宏

　　摘　要　目的　从长期临床疗效证实特发性半面痉挛（idiopathic hemifacial spasm，IHFS）的病因，分析比较显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）和显微神经血管减压神经梳理牵拉术（microneurovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD）治疗特发性半面痉挛的远期疗效。方法　随访1985年以来资料完整、手术时间超过3年以上的患者554例。结果　MVD148例，观察时间最长者13年9个月，治愈117例，治愈率79.05%；复发31例，复发率20.95%。MVDCTD 406例，观察时间最长者12年3个月，治愈374例，治愈率92.12%；复发32例，复发率7.88%。63例复发病例中38例在手术后2年之内复发。并发症：听力下降31例(2.85%），轻度耳鸣22例（2.02%），1度面瘫78例（7.18%），颅内感染34例（3.13%）。结论　血管压迫面神经根为特发性半面痉挛的主要病因，面神经核功能异常也为其原因之一。MVDCTD治愈率高，复发率低，长期疗效稳定，优于MVD。

　　关键词：半面痉挛　神经外科手术　随访研究

　　近年报告显微血管减压术（microvascular decom-pression，MVD)治疗特发性半面痉挛（idiopathic hemifacial spasm，IHFS)的文献众多^［1-3］，近期疗效满意，但对该病的病因仍存在争论。我们自1985年始手术治疗IHFS，经长期的临床观察、经验的积累以及对该病病因和发病机理的进一步认识，改用面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术(microneur-ovascular decompression neurocombing neurotraction draw，MVDCTD)。1986年9月之前均施行MVD，1986年9月～1992年3月无选择地随机采用两种手术方法，1992年3月以后均施行MVDCTD。两种方法共施术1 086例，其中MVD 307例(近期有效294例，95.77%)，MVDCTD 779例(近期有效765例，98.2%)。为从临床实践上证实IHFS的病因和评价这两种手术方法的长期疗效，现将资料完整并获得随访3年以上的554例总结报道如下。

临床资料

　　1．一般资料：554例中男251例，女303例；年龄22～77岁，平均44岁。左侧321例，右侧233例。病程1～32年，平均7.5年。所有患者每日均有频繁的症状发作，皆采用过多种治疗方法如茎乳孔钢丝绞扎、中耳乳突段面神经梳理、颅内面神经干单纯梳理及保守治疗复发或无效而采用手术治疗。我们所治疗的患者病史均在1年以上，曾有5例病史在半年以上而不足1年且症状较轻者，嘱其观察一段时间，这5例患者后来症状逐渐加重，于发病后2～3年施行手术，未遇自愈的病例。
　　2．手术方式和术中所见：将施行MVD者列为A组，采用乙状窦后和迷路后进路；MVDCTD为B组 ，均采用乙状窦后进路，两种手术方法已作过报道^［3，4］。
　　术中所见：A组148例血管压迫面神经或与面神经接触情况见表1，除6例小脑前下动脉和后下动脉(其中含其分支2～3条血管同时压迫者3例)压迫部位不在入脑桥处而在面神经中部或近内耳道口外，余血管均压迫在面神经入脑桥处。血管压迫同时伴蛛网膜粘连者28例。这组病例术中将压迫血管与神经分开后，均应用自体肌片置入神经与血管之间作为隔垫物，未做其它附加手术。

表1　两组血管压迫或接触面神经的情况（例数）

　　注：AICA为小脑前下动脉，PICA为小脑后下动脉

　　B组406例血管压迫面神经或与之接触情况见表1。该组血管压迫部位均在面神经入脑桥处。血管压迫伴蛛网膜粘连者46例，术中均将粘连蛛网膜分离。
　　3．结果：本组统计资料为对手术有效、能够寄回随访信的患者。陆续进行了信访和门诊随访，总结术后时间超过3年以上者（因部分病例登记通讯处不详细或变更通讯处），两组共获554例随访。A组294例中发信201例，获得回复符合时间标准者99例，门诊随访符合标准者49例，计148例，最长随访时间为13年9个月，平均8年1个月。B组765例中发出随访信者525例，获回复可取者255例，门诊随访可取者151例，计406例，随访时间最长者12年3个月，平均7.5年。两组随访时间的分布见表2。

表2　两组随访时间(年)的分布（例数）

　　疗效：两组在随访年份内：A组148例中症状无复发者117例，治愈率79.05%，面肌抽搐复发者31例，复发率20.95%，复发者症状同术前，少数较术前为甚。
　　B组406例中症状无复发者374例，治愈率92.12%，复发32例，复发率7.88%。经统计学处理(χ²检验)，两组差异有显著性(P＜0.005)。从复发时间看大多数（38例）在术后2年内(26例在术后1年之内复发)，以后各年份复发率渐降，6年以后复发者甚少，10年后未见复发者。两组术后各年份复发病例数见表3。

表3　两组术后复发时间(年)统计（例数）

　　并发症：听力下降31例（2.85%，其中轻度23例，中度8例）。轻度耳鸣22例（2.02%）。1度面瘫78例（7.18），无需治疗，2个月左右恢复正常。颅内感染34例（3.13%），除1例死亡（为耐药金黄色葡萄球菌感染，未计入疗效）外，余均经抗生素治愈。皮肤窦道2例（为迷路后进路骨窗死腔，无脑脊液漏，经用颞肌翻转填塞治愈）。绝大多数并发症为手术初期阶段，最近7年来甚少发生耳聋、耳鸣等并发症。

讨论

　　一、病因
　　近年文献报道IHFS的血管压迫率，有4组病例合计2 427例，发现血管压迫率均在98%以上^{［1，2，4，5］}，临床实践支持血管压迫为IHFS的主要病因和短路学说。但血管压迫不是唯一的病因，如我们所见，有些病例术中未见血管压迫、血管与神经并行、蛛网膜粘连、面神经根无血管压迫而邻近的脑桥表面有血管压迫^［6］等，这些现象用血管压迫和短路学说则难以解释。有作者认为面神经根(包括在出脑桥前数mm之内的神经纤维)受到长期慢性刺激因素(包括血管搏动、肿瘤、增厚粘连的蛛网膜、慢性炎症等)的刺激，这种刺激作用可由神经纤维逆向传导至面神经核团，神经元发出的冲动在核内扩散和放大，致使产生半面痉挛^［7，8］。我们认为，血管压迫是IHFS的主要病因，这已从病理、电生理学研究及临床疗效中得到证实。但当患者精神紧张和激动时症状则频繁、加重；术中还有部分病例面神经无血管压迫者，而脑桥微血管减压解除血管搏动刺激则症状消失^［6］；电生理学研究也支持面神经核的高反应性^［7,8］，这些现象都不能用短路学说解释，故不可否认，面神经核功能异常亦为其原因之一，所以手术时应解除血管压迫和所有刺激因素（包括剥离增厚粘连的蛛网膜、隔离开血管搏动刺激等）。
　　二、手术方式的疗效评价
　　本组MVDCTD的远期疗效显著优于MVD(P＜0.005)，复发率也明显低于MVD，由于2组病例是以时间段划分的，因此不能区分发病程度、病史等情况的差异。究其原因，早期单纯的MVD仅将血管分离隔开，未进行其它处理；另外，在判断压迫血管时不够确切，把非损伤性压迫也视为责任血管了，故疗效低于MVDCTD。而MVDCTD为一综合手术方法，减压旨在解除血管压迫，梳理作用如樊忠所述^［9］，牵拉为一种创伤力，作用于面神经核和神经纤维，使其异常兴奋灶受到抑制，终止异常冲动的发生和传出，故此种手术方法近期疗效可达98%，与Kondo报道的751例相同^［5］，而远期疗效稳定，高于Kondo的报道。我们推荐这种手术方法。至于手术并发症，在熟练掌握操作技巧和经验丰富的基础上，将甚少发生。

参考文献

1，Barker FG 2nd, Jannetta PJ,Bissonette DJ,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurosurg ,1995,82:201-210.
2，福岛孝德.颜面けぃれん.三叉神经痛に对するJannettaの手术.手术,1983,37:1311- 1315.
3，张开文,孙志庭.血管减压术治疗面肌痉挛.中华耳鼻咽喉科杂志,1977,22:77-78.
4，张开文. 面神经根显微神经血管减压梳理牵拉术治疗特发性半面痉挛. 中华显微外科杂志,1997,20:85-87.
5，Kondo A. Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1997,40:46-51.
6，张开文. 脑桥显微血管减压术治疗特发性半面痉挛及其机理探讨. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:344-346.
7，Roth G,Magistris MR,Pinelli P,et al.Cryptogenic hemifacial spasm. A neurophysiological study.Electromyogr Clin Neurophysiol,1990,30:361-70.
8，Saito s, Moller AR.Chronic electrical stimulation of the facial nerve causes signs of facial nucleus hyperactivity. Neuro Res,1993,15:225-231.
9，樊忠. 颅内面神经干梳理术治疗半面痉挛. 中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26:25-26.