股动脉穿刺术拔鞘管后血管迷走反射的护理体会

    随着介入技术的发展，股动脉穿刺术在临床上的应用越来越多。如经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架植入术、连续性动－静脉血液滤过（CAVH）、多选择股动脉穿刺。但是少数患者在术后拔鞘管时发生的血管迷走反射（VVRS）,如不及时发现和处理，可造成严重后果甚至危及生命。本文总结了我科2004年9月一2007年12月行股动脉穿刺术后拔鞘管后发生VVRS的护理体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 行经股动脉穿刺术172例，其中男98例，女74例，年龄48～75岁，平均58.3士7.6岁，共计发生VVRS8例，发生率为4.6％。
1.2 临床表现 本组8例均在拔除鞘管后30分钟内出现VVRS，其中有3例在拔管后30秒内发生。主要表现为面色苍白、心悸、胸闷、头晕、恶心、呕吐、大汗淋漓、视物旋转等症状，血压下降甚至测不到，心率明显下降至28～58次/分，其中2例出现Ⅲ0房室传异阻滞并交界性逸搏心律。
2 预防和护理
2.１ 心理护理 拔管前应向病人作好解释工作，让病人了解拔管是在局麻下进行的，如拔管过程中伴有疼痛不适，可以做深呼吸，护士配合医生拔管的同时积极与病人交谈，以分散其注意力，给子心理支持排除病人紧张、恐惧心理。
2.2 病人准备 病人术前常规禁食禁水2小时，部分敏感病人暂停服用硝酸甘油及倍他乐克，以防加重低血压及心动过缓。但是由于手术应激及造影剂渗透性利尿作用，保证体液平衡特别重要，病人术毕返回病房后，根据心功能情况，遵医嘱补充适当液体，以预防血容量不足、低血糖反应及胃肠道突然扩张而诱发的迷走神经反射。
2.3 拔管前的准备工作
2.3.１ 拔管前先停用肝素30分钟，测凝血酶原时间（PT），使PT维持在12～14秒或正常对照的1.5倍。常规测量血压、脉搏。并在无胸痛状态下拔管。若血压过高不宜拔管，应待降压正常后再拔管，以免拔管后造成穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤等。
2.3.2 备好阿托品、多巴胺等抢救药品及拔管用物（包括无菌手套一付，无菌纱布数块，绷带一卷，2%利多卡因一支，2Kg砂袋一个）。
2.4 拔管时的配合和观察 病人呈平卧位，术肢平直，术区用碘伏棉球消毒，操作者戴无菌手套。拔除鞘管后，立即以左手食、中指并拢重压在皮肤穿刺点上方1.5～2cm处，按压止血力度以能触摸到足背动脉搏动为宜。同时，护士应密切观察足背动脉搏动的情况及术肢皮肤的色泽、温度、病人的面色、血压、脉搏及主诉，同时与健侧足背动脉对比，并及时向医生汇报。当压迫15～20分钟时可试探性先抬起两指少许，观察穿刺口有无出血，若无出血，即可加压包扎。先用无菌纱布压在股动脉穿刺点处，然后用两条胶布交叉固定穿刺处，置上砂袋4～6小时，并记录时间。
2.5 拔鞘护理 必须在保证抢救药品、物品备齐，静脉通路通畅，持续心电血压监测以及生命体征平稳，病人感觉舒适的前提下才能拔管，拔管时要密切观察病人的神志、面色等症状及心电血压监护情况。如出现VVRS时配合医生做以下抢救：立即将病人头部放平，头侧向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入。心率慢者遵医嘱静脉注射阿托品0.5～lmg,1～2分钟内心率无变化，再追加阿托品0.5～lmg;血压明显降低时，可静脉应用多巴胺，同时快速补液，维持有效循环血量；同时对症处理消化道症状。
2.6 结果发生VVRS8例患者，经上述处理后病人血压心率及全身症状在30～60分钟内基木恢复正常。
3 讨论 VVRS在临床上较为少见，但后果严重，甚至危及患者生命危险。VVRS发生的机制：是因为大动脉内有丰富的来自迷走神经感觉神经末梢，迷走神经参与血压和血容量的生理调节［1］。拔鞘时的剧烈疼痛可引起动脉阻力的神经调节功能突然障碍，血管张力丧失，血管扩张，周围阻力急剧下降，造成相对有效血容量不足产生神经源性体克［2］。病人手术前后进食水量减少，血容量相对不足也是迷走神经反射常见诱因。拔鞘时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感，而拔管及压迫时产生的疼痛刺激作用于内皮中枢和丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉内大量小血管强烈放射性扩张，引发血压急剧下降，心率迅速减慢［3］。因此完成拔鞘后，我们仍应继续监测心电、血压、生命体征，及时将病人头部放平，头侧向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。心率慢者及时注射阿托品，一般都能迅速缓解VVRS的发作。
参考文献
1.徐丰彦，张镜如.人体生理学.北京:人民卫生出版社,1994.238
2.陈灏珠.中国医学百科伞书心脏病学分册.上海:上海科技出版社，1982.164
3.王禹，朱秀勤，盖鲁粤，等.心血管病介入治疗术致急性低血压并发症的特点与处理.中国实用内科杂志，2000;20(9):537