高龄气管切开术后患者机械通气5年气道护理的体会

    气管切开是临床解除呼吸道梗阻,抢救患者生命的重要措施之一。人工呼吸机的应用使危重患者的抢救成功率明显提高,同时机械通气时吸入性肺炎的防治也是临床上较常见的难题之一［1］。我科自2002年至今共收治10例气管切开术后应用机械通气的患者,通过实施针对性的护理,预防肺部感染获得了良好的效果。现报告如下：
１ 临床资料 患者男性,90～101岁,均患有多脏器功能衰竭,2002年5月前行气管切开术开始长期机械通气,机械通气期间,实施护理手段,预防为主,5年间肺部感染的发生最长间隔8月,平均5月,无季节性变化,减少了抗生素的应用,如此长时间不发生肺部感染,在国内较少见。
2 护理
2.１ 特护人员的要求 病人安排单间专人护理,每个护理人员应具有高度的责任心和娴熟的基础及专业护理的技能,熟练掌握急救知识和技术,严密细致的观察病情,详细做好特护记录。
2.2 病室空气的消毒 气管切口周围皮肤细菌污染程度随着病室空气中菌落数的增加而增加［2］。因此要做好病室空气的消毒及微生物监测。病室温度22～25度,湿度50～60%,紫外线消毒房间2/日，每次60分钟，通风每日2次，勿对流，每次15分钟，用0.05%有效氯擦拭地面,门口脚垫用消毒水浸泡,严格限制探视,且探视人员戴口罩,减少人员流动,禁止呼吸道疾患人员进入病室。
2.3 气管套管的管理 经常检查套管系带的松紧度，系带和皮肤之间以一指为宜，过松套管易脱出，过紧压迫颈部，影响血液循环。每日更换切口纱布3次，有漏痰随时更换纱布，每周更换固定套管系带。气管套管与呼吸机连接管要紧密，气囊要定时松气，避免长期压迫气管内壁引起粘膜缺血坏死。保持套管9点位置，防扭曲。
2.4 保持呼吸道通畅
2.4.１ 加强气道湿化 气管切开后，气道自身湿化的作用降低甚至消失,造成管腔内分泌物粘稠,易阻塞管腔,影响正常的呼吸功能,同时还易导致病菌入侵。实验证明，肺部感染率随着气管湿化的程度的降低而升高。充分的湿化是保持呼吸通畅，防止肺不张和继发感染的关键。我科现用0.9%氯化钠溶液湿化。吸痰前用空针沿内管壁顺滴2~5ml，起到充分稀释痰液的作用，然后吸痰。
2.4.2 有效吸痰 气管切开后患者在应用呼吸机过程中，由于不能自行排痰，需要护理人员随时给予有效吸痰。吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔，迅速，吸痰时切忌采用上下多次重复提插，以免损伤粘模或过强刺激引起咳嗽。吸痰时吸痰管不宜插入过深（深度以超过套管前端1~2CM），吸力不宜过大旋转式吸痰，一次不超过15秒，抽吸不宜过于频繁，应吸一次换一根吸痰管，口腔和气管的吸痰管严格分开，吸痰管的冲洗液用无菌生理盐水，吸痰包每日更换一次。每小时至少吸痰1次，吸痰过程中注意观察患者的血氧饱和程度，心电监护的动态变化。
2.5 叩背运动 每日3次叩背，首先摇低床头，翻身使病人左侧位，应用振肺排痰仪振肺15分钟，再由肺底部至肺尖部叩背，力度适当，反复10次，然后用吸引器吸出分泌物，缩短分泌物积存在肺内的时间。再以同样的方法置病人于右侧位，叩背，吸痰，注意在叩背时注意气管插管，避免脱出，扭转，防止窒息。
2.6 加强鼻饲管的护理 本组病例均为鼻饲病人，选择质地优良的硅胶胃管，减少更换胃管的次数，每次注入的食物不宜太稠，以免胃管堵塞造成被动换管，另外，每次拔胃管时要用止血钳夹住注入口，保证胃管内食物和水不能流入气道，再次插入胃管时动作轻柔，敏捷，减少反复刺激缩短在咽喉部的时间，如有刺激性呛咳，应用吸引器，及时吸出因插管刺激而产生的分泌物及胃内容物，以免误吸，饭前彻底吸痰，在饭后半小时内不吸痰，以免误吸，在进食时和进食后1小时内抬高床头30～45度。每次进食后要在鼻饲管内注入清水，避免食物阻塞胃管，造成胃内容物返流引起误吸。
2.7 健康教育 让病人及家属了解肺部感染的严重性，应用抗生素容易耐药，且容易二重感染，最重要的是预防肺部感染护理，护理手段是必不可少的途径，以求得家属的理解和配合。减少探视，杜绝与有上呼吸道感染的人群的接触，陪护带口罩穿工作服，工作服每周更换2次。
    老年患者长期卧床，免疫功能降低，且患有多种慢性病，故应特别注意加强基础护理。加强皮肤护理，翻身时检查受压部位并进行皮肤按摩促进血液循环，建立翻身卡，预防褥疮。加强口腔护理，预防口腔感染。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。
参考文献
1.王立万，张进川，解郑良.机械通气并发吸入性肺炎［J］.军医进修学院学报,1999;20（2）：148
2.李有莲,郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监测与管理［J］.中华医院感染学杂志，2000;10（2）：141
3.毛敏，陈义禄.呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策［J］.中华护理杂志,2001;36（9）：703
4.涂颖.机械通气患者气管套管的不安全问题及护理对策［J］.护士进修杂志，2003;3（17）:240