ICU病人气管切开术后的护理体会

关键词   ICU  气管切开  护理
【中图号】 R473.76 【文献标识码】B1 临床资料 我科2007年5月至2007年12月共收治85例气管切开术后病人，其中重度颅脑外伤病人37例，脑出血术后病人48例，年龄19～72岁，男性53例，女性32例。发现肺炎18例中,≥60岁12例(占同组病人数34.3%)；<60岁6例(占同组病人数10.9%)。
2 讨论
2.1 气道的湿化 正常的呼吸道粘膜对吸入气体有加温和湿化作用。当建立人工气道时，易引起气道粘膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［2］。因此，充分的气道湿化是保持人工气道通畅的重要条件之一。
    临床上常规湿化气道方法是用注射器把生理盐水、庆大霉素、地塞米松从气管套管或气管插管内间歇滴入，根据室内干湿度使用，一般每隔１～２小时滴一次。改良方法用微泵控制生理盐水持续气管内滴入。
    采用短时间射流雾化吸入法。临床上根据患者病情、痰培养及药敏检验结果，加入相应药物（如敏感抗生素）进行雾化吸入。雾化可将药液变成细微的气雾，随病人的吸气到达终末支气管及肺泡。因为长时间雾化剂进入终末气道可导致肺不张，可引起患者血氧分压（Pao2）下降。正确方法是每隔２～３ｈ喷雾一次，每次雾化时间为１０～１５ｍｉｎ。我科主要采用的雾化液是生理盐水500ml,加入庆大霉素16～24万单位(或依痰菌培养结果应用抗菌素)α-糜蛋白酶4000单位，取得了满意的雾化效果。
    吸湿性冷凝湿化器（ＨＣＨ）应用［3］：ＨＣＨ连于管套外部，俗称“人工鼻”，它模拟人体解剖结构和湿化系统作用机制，可将呼出气的热和水分循环（呼出气温通常大于３５℃，湿度达１００％），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。近年来，其以高效的加温湿化作用在欧美国家得到广泛应用，替代了传统的湿化系统。并逐步显示其优势。
2.2 有效的抽吸方法 吸痰时机的选择：现在认为气道分泌物的抽吸不应作为常规的操作，吸痰指征为病人咳嗽有痰、呼吸不畅、肺部听诊有罗音、呼吸机送气压力升高、血氧分压及血氧饱和度下降。因为频繁的吸痰反而刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加。吸痰前后给予充分吸氧：如果不进行高浓度吸氧后再行气管内吸引，往往会引起低氧血症。如使用呼吸机的患者吸痰前给予３分钟１００％氧气，使用双旋转接头，吸痰时不必分离呼吸机，在通气情况下进行吸引，对预防引起低氧血症起很大作用。
    正确选择吸痰管：我们选择有侧孔可控防静电吸痰管，其优点吸痰管长度比普通吸痰管长，可深至右支气管，可有效防止粘膜损伤。选择吸痰管的外径时应注意其必须小于气管插管或套管内管直径的１／２，以免吸痰管太粗影响气体进入，吸出气太多易引形成负压过大而造成肺不张。
    吸痰方法：将吸痰管慢慢插入内套管，待吸痰管达到一定深度向上提取，方可缓慢转动吸引。痰液一次不能吸净者，先吸氧或连接呼吸机，待血氧回升后再吸引。临床上常应用纤支镜吸痰，视野清晰，可在直视下定位吸引、冲洗，消除局部肺不张，还可以取出凝成块状的痰痂，从而提高了吸痰效果。
    吸痰时应密切监测心率、心律、血压和血氧饱和度等参数。如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降等时需停止操作，予吸氧或呼吸机辅助呼吸，并立即向医生汇报，作出相应处理。
2.3 气囊管理 由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力显得特别重要。气管插管或气管切开置管后给气囊注入５～８ｍｌ空气，使气囊周围完全不漏气。气囊检查作为床边交班内容，每班检查，以防止因气囊充气不够而影响通气效果。
    定期气囊放气问题。既往认为，气管插管或气管切开套管的气囊应常规定期放气—充气，其主要目的是防止气囊长时间压迫气管导致粘膜损伤。目前我们使用的是一次性硅气囊，对气管壁压迫不大，压力不高，对气管粘膜不会造成损伤。
2.4 预防呼吸道感染 加强基础护理，每1～2小时翻身、扣背一次，以促进痰液的排出。一般采用左侧45°—平卧—右侧45°循环体位。严格无菌操作，尤其是吸痰时，必须戴无菌手套，吸痰管每次吸痰完毕后应更换，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则。
    人工气道的更换。临床实践中，一次性气管切开套管的更换时间一般认为是７天。也有专家认为，在气管切开窦口无感染的前提下，只要气管切开套管无梗阻及功能正常，就无需要更换，若出现部分梗阻，则立即更换。
    气管切开术后病人长期卧于平卧位是引起误吸的最危险因素。如果病情许可，应给予低半卧位或半卧位，特别是进行鼻饲时及鼻饲后应给予半卧位３０～６０ｍｉｎ，防止误吸返流的危险。
    重视各医用导管、器具的消毒灭菌。使用一次性无菌物品，如一次性呼吸机螺纹管、一次性吸氧管、一次吸引器连接管及吸痰管。
    加强口腔护理，减少咽部分泌物渗漏到气道。口咽部定植细菌误吸为获得性肺炎最常见的感染源,据报道,有50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道,当吞咽、咳嗽反射减弱或消失,如昏迷、气管切开时更易发生。因此必须充分吸引气囊上区域的分泌物，以免分泌物渗入下呼吸道引起肺部感染。
3 小结 充分的气道湿化、正确有效的吸痰方法、气囊管理及预防肺部感染是气道管理中非常重要的４个方面。湿化液与吸入氧气的充分湿化，湿化效果可以得到进一步的加强。掌握正确有效的吸痰方法。气囊定时放气虽然没有必要，但非常规性的放气或调整仍然是十分重要的。严格执行无菌操作，加强口腔护理和保持气囊上区域的清洁，病人的正确体位对预防肺部感染起到了非常重要的作用。
参考文献
1.佟凯.气管切开术的适应证与手术时机的选择.中级医刊，1997;32(5):17
2.郎雁娴,陈琴.气道管理的护理进展［J］.中华护理杂志，1997;32（12）：73
3.高钰新.吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用．国外医学护理分册,1999;18（3）：01