术后并发下肢深静脉血栓的观察与护理

关键词   下肢深静脉血栓  护理       深静脉血栓（DVT）是外科手术后常见的早期并发症之一，国内报道外科手术后DVT的发生率为26%［1］。术后一旦并发DVT不仅增加病人身体上的痛苦，严重者还会致残，甚至发生肺栓塞而危及生命。因此愈来愈引起外科医护人员的重视。2001年1月～2007年12月，我科手术病人2156例，术后并发下肢DVT24例，经过及时治疗与护理，取得较好的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组24例，年龄54～78岁，其中男14例，女10例。左下肢22例，有下肢2例。食管癌6例，直肠癌14例，脑瘤4例。术前合并高血压16例，高血脂14例，糖尿病10例，下肢静脉曲张4例，有吸烟史18例。血栓发生时间为术后2～14d，经彩超确诊中心型4例，周围型18例，混合型2例。
1.2 治疗方法 24例均为保守治疗，在治疗原发病的同时进行溶栓、抗凝、祛取聚等综合治疗，即肝素5000u皮下注射，ql2h连用3d；尿激酶10u加入0.9%生理盐水500ml中静脉滴注（1～2h内滴完）；低分子右旋糖酐500ml+复方丹参12ml静脉滴注，1次／d，10d为一疗程。治疗期间每日检查凝血时间及凝血酶原时间，据此调节溶栓、抗凝药的剂量。
2 结果 本组病程7～41d。20例治愈（临床症状消失、血栓完全再通），随访6月无复发；2例转好（临床症状缓解、血栓部分再通）；2例效果不佳，中转上级医院治疗。
3 讨论
3.１ 相关因素
3.1.1 年龄及基础疾病 有报道下肢深静脉血栓形成的危险性是随着年龄的增加而增高的［2］。本组24例均为癌症患者，年龄偏高又合并高血压、高血脂、糖尿病者，下肢静脉曲张等基础疾病，血液粘稠度高，呈高凝状态，易形成血栓。
3.1.2 手术因素 手术创伤可引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质减少，酿成血液的高凝状态［3］。而术中、术后大量止血药的使用又改变血凝状态。
3.1.3 卧床因素 本组病人手术后卧床时间较长，而长期卧床病人静脉血流迟缓，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓［3］。
3.1.4 静脉损伤 下肢静脉反复多次穿刺或输入高浓度刺激性药液，造成静脉内膜的损伤。
3.1.5 其他 下肢受凉、吸烟等可引起静脉收缩，增及发生DVT的危险。
3.2 观察及护理 
3.2.1 心理护理 因患者身患癌症，术后又并发深静脉血栓，存在过度紧张、恐惧心理，护士要尽可能多向患者及家人讲解深静脉血栓的发生、治疗、预后，消除病人的顾虑，让其以最佳的心理状态配合治疗及护理。
3.2.2 一般护理 给予低脂、低糖、清淡高蛋白、高热量、高纤维素饮食，保证水分摄入，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等增加腹压因素，以免影响下肢静脉回流。
3.2.3 体位护理 抬高患肢，保持患肢高于心脏平面20～30cm，其关节屈曲15°，避免膝下垫枕，使髂股静脉呈松弛不受压状态，以利小腿静脉回流，减轻患肢肿胀。
3.2.4 抗凝、溶栓的护理
3.2.4.１ 病情观察 每日测量并记录肢体周径2次，同时观察皮温、色泽、浅静脉怒张及动脉搏动情况，如患肢疼痛减轻，肿胀逐渐消退，皮肤颜色转红转暖，表示治疗有效，反之则不佳。用药过程中观察患者有无齿龈异常出血、血尿、黑便，尤其要注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象。本组1例患者，护士拔针时发现穿刺针眼持续渗血，立即报告医生，及时调整药物剂量后症状好转。
3.2.4.2 静脉给药途径 采用双路静脉输液方式，即选用上肢静脉输入常规药物，选择患肢足背静脉作为输入抗凝、溶栓专用通道。需注意的是在输抗凝、溶栓药的同时，应在同侧大腿上1／3处用血压表袖带加压60mmHg，阻断浅静脉，利用下肢静脉交通支的生理功能，减少药物经近端开放的静脉腔进入体循环。最好使用输液泵加压快速静脉滴入，使浅静脉内的压力升高，溶栓药物通过交通支进入深静脉，增加血栓部位的药物浓度，增强疗效。
3.2.5 肺栓塞的观查及护理 肺栓塞是下肢DVT最严重的并发症之一。一般发生在血栓形成后的1～2w内，因此在此期间应嘱咐患者绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢，保持大便通畅，避免屏气用力，以防血栓脱落造成肺栓塞，如出现血痰、咳嗽、胸痛、呼吸困难、恐惧、休克等，及时报告医生紧急处理。本组无肺栓塞发生。
3.2.6 恢复期的康复护理 可适当下床活动，但避免久坐久战。活动时穿尺码合适的弹力袜或捆绑弹力性绷带3～6月，促进深静脉回流。患肢保暖，避免外伤。血栓再通后，还要坚持口服抗凝药3月，预防复发。告诫病人戒烟、限酒、多饮茶。茶叶有促进排泄、抑制血小板聚集作用，少量饮酒，有活血的作用，利于疾病的恢复。术后下肢DVT重在预防。各种外科手术前应做好病人健康状况评估，积极治疗基础疾病，严格把握手术指征：术中、术后合理使用止血药，麻醉清醒后护士及协作患者作适当的下肢活动，如膝、踝、趾关节的屈伸运动，鼓励早期下床活动，促进下肢远端静脉血液回流；对高危患者及早采取药物干预［4］，尽量避免下肢静脉输液、抽血；重视病人的主诉，如有站立后下肢沉重、胀痛等不适，应警惕下肢DVT可能，一旦发生DVT应及早进行正规的溶栓治疗，最大程度上恢复患肢功能，提高生活质量。
参考文献
1.吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学［M］.第五版.北京:人卫生出版社，1992.437
2.金颖,张秀珍,王庆珍,等.脑瘤术后预防下肢深静脉血栓效果分析［J］.实用护理杂志，2003;19(6):16~17
3.陆以佳.外科护理学［M］.第二版.北京:人卫生出版社,2201.303
4.顾红,余庆云,刘梅香.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的预防和护理16例［J］.实用护理杂志，2003;19(10):49