1例脑出血术后植物人的循证护理体会

四川省革命伤残军人医院外科(610501) 李晓琴 摘要   目的：预防各种并发症的发生，降低医疗消耗。方法：针对病人情况对留置尿管、鼻饲胃管、气管切开后气道湿化、预防褥疮等常规护理作局部改进，重视对病人照顾者的身体、心理、社会支持与护理的指导［1］。结果：病人住院三年无尿路感染、肺部感染及褥疮发生。结论：对硬瘫状态植物人采取增大尿管前段开口口径，用22号双腔尿管更有利于尿沉积物引流，减少尿路感染的发生。选择柔软的乳胶胃管、每月更换一次以减少多次插管对鼻粘膜的刺激，流质中加入多酶片使流质变稀易于注射。自制带柄式塑料湿化纱布罩，保持气道湿化痰液稀释易于吸出，避免肺部感染的发生。制作背部支撑防滑架、垫高床的两侧，采取分区铺单法使翻身容易、省力，安全有效地预防了褥疮的发生。建立护患（患者照顾者）互动给予心理支持，提高护理质量，降低医疗消耗，减轻家庭经济负担，达到了患方、医院双满意。
关键词   脑出血  循证护理  植物人       植物人医学上称脑死亡，目前我国法律不容许执行安乐死，伦理上也不被人们所接受，医院对这类病人的服务体现在不违背《医疗事故处理条例》等法律法规，同时兼顾病人家庭需求，在护患互动中达到和谐。在此原则下运用循证护理方法对病人实施针对性护理，住院三年无尿路感染、肺部感染、褥疮的发生，取得满意的护理效果。现将护理过程介绍如下：
1 病例介绍 莫XX，女，63岁。因右额部撞伤后昏迷在某县级医院行颅内血肿清除术，术后一月于2005年3月21日入住我科。入院时痰多，外伤性癫痫发作频繁。体温39.0℃，病人面颊潮红，呼吸急促，呈植物状态，颈强直、四肢肌张力增高，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射均存在，留置尿管、胃管、气管切开带套管。血常规WBC15.5×109，N0.86，L0.14。经抗炎、补液、对症、支持治疗1周后体温、血常规正常，呼吸平稳，痰量减少，癫痫发作减少，针对病人个体情况作出以下长期护理。
2 护理
2．１ 保持尿管引流通畅，防止尿路感染的发生 病人在受外界刺激及体内平衡失调如有痰、便、尿不畅时极易发生呼吸急促致腹内压增高，小型号尿管留置使尿液易顺尿管侧壁流出，改用22号较柔软乳胶尿管，剪大尿管前段开口口径，这样可见引流管内有团块沉渣流出，每周冲洗膀胱两次。最初以0.02%呋喃西林冲洗发现冲洗后拔管时有大量沉淀物从尿道口流出，以后改用生理盐水行密闭式冲洗，换管前先冲洗后夹管1/2h再换管（因病人双下肢肌张力增高，下肢不能外展，暴露尿道口不明显，换管时有尿液流出能确定尿管在膀胱内），早晚稀碘伏消毒尿道口。根据循证护理方法查病人尿PH值<6.0结合临床对尿路情况观察，将更换尿管日期由1次/周延长至1次/4周［2］。在病人出汗多、尿色深时增加饮水量，维持尿量在1000ml/d以上，保证了无尿路感染的发生。
2．2 摄入合理营养，提高机体免疫力 评估病人所需营养制定饮食计划，每日予1000kcal的热量［3］，q4h流质，早餐以鸡蛋100g、牛奶150ml，其余5餐以米饭或黄豆、玉米加瘦肉、蔬菜，煮熟后，加香油、多酶片使研碎流质变成稀冻状，鼻饲时注入容易。注入量<200ml/次，用乳头管径粗、长的玻璃注射器。据报道［4］：将换管时间由每周延长至每月1次，选择柔软的乳胶胃管较之硬的硅胶管避免长期置管对鼻咽部粘膜的损伤。换管前4h拔出胃管再换管。在病人安静状态下方可换管，动作宜轻柔，减少刺激，插管不可过缓以免时间太长长久刺激引起呼吸急促，膈肌剧烈运动，致插管至食管第三狭窄处时进管困难导致插管失败。每日准确记录出入量维持水、盐、电解质平衡。定期评估营养状况，提供合理营养以提高机体免疫力预防并发症的发生。
2．3 勤吸痰，保持气道通畅、湿化，防止呼吸道感染 气管切开气道呈开放状态极易受到外来的污染，在吸痰、更换气管套管、湿化的每一个环节严格按院感要求防范可能带给病人的污染，电动吸痰装置个人专用，喉头痰鸣即给予吸痰，每吸一次即更换吸痰管（硅胶管），吸痰器的塑胶长管每周用长刷刷洗、泡藤片浸泡，每日更换气管切口纱布及内套管，每月更换气管外套管一次。为保持气道湿化防止空气中污粒直接进入气道诱发感染，自制湿化罩：用输液网袋套套瓶颈的上半截，外覆以纱块、口径大的一面接触气管套管，口周外缘一处缠以铁丝外裹纱布做手柄。网带细口上纱布干时即喷洒生理盐水湿化气道，湿化罩每周消毒更换。每日口腔护理两次。据季节调控病室内的温度、湿度在稳定状态。
2．4 勤翻身、勤擦洗、勤更换，防止褥疮的发生 q2h翻身，因卧硬板床病人身体易滑动，自制翻身防滑靠背架，于侧卧位时支撑背部。靠背架用一长40cm、高20cm木框中间横竖各订两根木条使木框呈长方形，长方形底边接一长约25cm木臂作支撑臂，上垫以布包的砖头，整个木框用线缠以泡沫条外包以双层布单。另在床的两侧缘垫以泡沫布单等物垫高两侧缘防身体滑向两侧。每日早晚擦洗皮肤各1次，出汗后及时擦洗更换。床单采用分区分侧铺法，用5张中单折叠后分别置于身体的左右两侧、上下半身，分开铺放，脚部另铺，在汗、尿、便等污染时更易于清洁更换局部，一人即可单独操作。两腿间、足后跟分别垫以软枕，用正方形纸盒外覆纱布托其手部，架空肘部防止肘部受压。三年来坚持如此护理，未发生褥疮。
2．5 发挥家属积极参与的作用，并给予其心理支持，达到了护患双满意 病人照顾者（病人配偶）是一退休干部，在与其一起为病人翻身、擦洗、换单、喂流质、吸痰等操作中均仔细讲解操作及注意事项，并对保持物品、食品清洁，保持病人身体及床单元清洁、干燥，保持病室卫生及适宜的温湿度，病人可能发生的院内感染等细节问题作分析讲解。重视对患者配偶心理支持，患者几个子女均在外地工作故他除了照顾患者外常常很孤独，常与其啦啦家常、聊聊子女状况，并安慰开导使其心情开朗，身体不适给予照顾治疗，遇节日给予过节食物让老人感到温暖，大大调动了老人护理患者的积极性，减轻了家庭的经济负担，达到了护患双满意的目的。
参考文献
1.谢红.住院中风病人主要照顾者负荷.护理研究,2000;14（6）：233~235
2.王慧玲.循证护理在护理教学中的应用.中华护理杂志,2004;39（3）：227~228
3.郭桂芳,姚兰.外科护理学.第一版.北京医科大学出版社,2000.24
4.彭雪娟.留置胃管的护理研究进展.中华护理杂志,2001;36（7）：533