胆道外科疾病护理

　　⒈概述
 　 ⑴解剖生理：胆道由肝细胞之间的毛细胆管在肝内形成肝胆管，再汇合成左右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，胆囊管与肝总管集合成胆总管。胆囊形似梨状，位于肝下面的胆囊窝内，借结缔组织与肝实质相连，胆囊长约8~10cm，分颈、体、底三部分：底部突出在肝脏下面，体部漏斗状紧贴胆囊窝内，颈部在胆囊窝的最深处。在与胆囊管相接处有一扩大的部分称Hartmann袋，胆结石常易嵌顿于此处。胆囊容量为40~60ml。胆总管长7~8cm，直径0.6~0.8cm胆道共分为十二指肠上段、后段、胰腺段和肠壁内段。肠壁内段斜行进入十二指肠降部内侧，中间扩大称乏特氏（Vater）壶腹，出口处有一括约肌为奥迪氏（Oddi）括约肌，是调节胆、胰管内压力的门户。胆囊功能为浓缩和储存胆汁，依靠奥迪氏括约肌的收缩和开放，维持压力在2.94 kPa(30cmH2O)左右，胆囊粘膜能分泌白色粘液，以保护自身粘膜。食物经胃入十二指肠，刺激肠粘膜分泌缩胆囊素，使胆囊收缩，胆囊内压力超过.94 kPa(30cmH2O)时，奥迪氏括约肌即舒张，此时胆道内压力下降，胆汁下流。
　　 ⑵常见疾病：
　　①急性胆囊炎。发病以40岁以上女性，体形肥胖及多次怀孕者居多。病因主要为胆汁滞留和细菌感染。临床表现为右上腹持续疼痛，伴阵发性加剧，疼痛可放射至右侧背部和肩胛骨下，随之出现体温长高及恶心呕吐等症状。检查时胆囊区有明显的压痛和肌卫，Murphy氏征阳性。一旦诊断明确应采取手术治疗。
　　②急性胆管炎和胆道结石。大多继发于急性胆囊炎后，由于胆囊炎症、寄重虫病和结石等将感染的胆汗流入胆总管所致。症状类同于急性胆囊炎，其主要区别为骤发剑突下方或右上腹剧列疼痛，伴有寒战高热，且有不同程度的黄疸出现，白血球计数和中性白细胞显著升高。治疗原则非梗阻性胆管炎，采取中西医结合治疗，使用抗生素、中药清热解毒及排石汤，若系梗阻性胆管炎，则应及时手术行胆道切开取石、胆总管引流术。
　　③胆道蛔虫症。发病原因是由于进食被子蛔虫卵污染的蔬菜、水果等所致。临床表现特点为剑突下方突然发生剧烈疼痛，有钻顶样难忍之痛苦，阵发性，发作时屈肘弓背，冷汗淋漓，辗转不安，阵痛过后又如常人，如此反复发作。治疗原则，首先采用保守治疗，以镇痛、解闯、抗炎、驱虫治疗，极少数并发严重胆道感染致黄疸时可施行手术，切开总胆管取出蛔虫并置T管引流。 
　　⒉护理
　　 ⑴口服胆囊造影护理。备药：碘番酸0.5*6。造影前1日中午进高脂肪餐（以利胆汗排空），晚餐低脂饮食，当晚7时起口服碘番酸片，每5分钟1片共6处。服药后除馀水外禁进任何食物直至检查结束，检查日晨宜排空大便。服药后应观察有无呕吐、腹泻等反应，若呕吐剧烈估计药物吸收较差，宜取消造影。
　　⑵静脉胆道造影护理。备药：50%泛影葡胺20ml，30%泛影葡胺1ml，检查前做碘试验，将30%泛景葡胺1ml，缓慢注入静脉，观察20分钟，有无胸闷、气促、心悸、恶心或皮疹，若均属阴性，可注射造影剂，将试难结果于记录护理单上。检查前2日进少渣、低脂饮食，并口服活性碳0.9 g，3次/日。检查前1日午餐服高脂肪餐（胆囊已切除者除外），晚餐后禁食不禁水，口服泻剂（蓖麻油30ml或镁乳30ml或番泻叶3g 或大青叶6g，后二药泡茶饮服）。检查日晨排空大便。
　　 ⑶经皮肝穿刺胆道造影护理（简称PTC）。备药：60%泛影葡胺60ml，30%泛影葡胺1ml，1%普鲁卡因20ml。检查前做碘试验及普鲁卡因皮试。术前2~3日肌注维生素K和抗生素，以提高凝血酶元时间和预防感染，造影前禁食一餐，送造影前注射镇静剂（按医嘱）。造影当日需卧床休息，无不良反应者，可进流汁。每小时测量血压、脉搏3~4次。有引流导管者。须妥善固定，连接于消毒管和引流瓶内，注意引流液的色和量。术后1~2日内观察病人，有无腹痛、出血、胆汗渗出等情况，并防止病人剧烈咳嗽和呕吐而使导管脱出。若引流不畅，先检查原因，如管道受压或扭曲，必要不得时可用消毒生理盐水冲洗。
　　 ⑷非手术治疗护理： 
　　 ①观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。
　　②注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。
　　③认真记录。在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。